Anatomía uterina
Embriología uterina
A las cinco (5) semanas de gestación las gónadas son indistinguibles en los dos sexos y los tractos genitales aún no están formados.
El cromosoma Y contiene un segmento de 14 Kb o gen SRY (sex determening region of the Y), este gen codifica el TDF (testis determining factor) el cual hace que se produzcan órganos masculinos.
Los cromosomas femeninos se conforman por dos cromosomas x y la ausencia de Y.
Hay estrecha relación con el aparato urinario
Deriva de cuatro fuentes
*Mesodermo intermedio
*Células germinativas primordiales
*Epitelio Celómico o mesotelio
*Mesénquima subyacente
Mesodermo intermedio
(Tomado de Langman, Embriología Médica)
Los aparatos urinario y genital se desarrollan a partir de estructuras pares llamadas gononefrotomos, del mesodermo intermedio.
De ahí solo los mesonefros intervienen en el desarrollo de estructuras del sistema genital.
El mesodermo recubierto de epitelio Celómico, hace protrusión en la cavidad Celómica del embrión formando las crestas urogenitales que posteriormente se dividen en crestas gonadales mediales y urinarias laterales.
Cuando el embrión se dobla horizontalmente en la semana 4, el mesodermo intermedio se desplaza ventral y pierde la conexión con los somitas, forma una masa a cada lado de la aorta o cordillera urogenital de donde se originan los dos sistemas.
- La parte urogenital da origen al cordón nefrógeno.
- La parte gonadal al sistema genital.
Epitelio Celómico
(Tomado de Lagman, Embriología con orientación clínica )
En el mesonefros hay una estructura tubular paralela en sentido longitudinal al eje mayor del gononefrótomo llamado el conducto de WOLF.
Una invaginación del epitelio Celómico sobre el borde lateral de cada cresta gonadal, da origen al conducto para mesonéfrico de MULLER.
Estos dos pares de conductos constituyen los esbozos de los genitales internos.
En el sexo femenino ante la ausencia de hormona antimulleriana, los conductos paramesonéfricos de Müller forman las tubas uterina, el útero y el tercio superior de la vaginal.
Los conductos de Wolff degeneran por falta de andrógenos, mientras que los conductos de Müller regresan en el feto masculino por la acción de la hormona antimulleriana.
Anatomía uterina
(Tomado de A.D.A.M. Anatomia Interactiva)
El útero es un órgano muscular cubierto en parte por el peritoneo.
(Tomado de Radiology 2005; 235:124-131)
Situado en la cavidad pélvica entre vagina y recto; la mayor parte posterior está recubierta por peritoneo y su porción inferior limita con el fondo de saco posterior; en la cara anterior limita con la vejiga.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Es piriforme y aplanado y consta de dos partes desiguales, una porción superior triangular llamada cuerpo, una porción inferior cilíndrica o fusiforme, llamado cuello.
La cara anterior del cuerpo es casi plana, pero la cara posterior es claramente convexa.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Las trompas de Falopio se inician en los cuernos del útero, en la unión del borde superior con el lateral, el borde superior convexo comprendido entre los puntos de inserción de las trompas recibe el nombre de fundus o fondo uterino.
Los bordes laterales se extienden desde los cuernos hasta el suelo pélvico. Lateralmente por debajo de la inserción de las trompas no está cubierto directamente por el peritoneo sino que recibe la inserción de los ligamentos anchos.
El útero es sumamente variable en cuanto a forma y tamaño según la edad y número de partos, en las niñas mide de 2,5 a 3 cm de longitud, en las adultas nulíparas mide de 5,5 a 8 cm de longitud y en las multíparas mide de 9 a 9,5 cm.
Los úteros de las nulíparas presentan diferencias considerables en peso, ya que oscilan en las primeras entre 45 y 70 gramos y en las últimas de 80 gramos o algo más.
La relación entre la longitud del cuerpo y la del cuello varía ampliamente.
Posición y dirección uterina
Siempre se ha dado la discusión de la estática uterina. El útero es un órgano móvil, por lo que su posición está sometida a numerosas variaciones tanto fisiológicas como patológicas.
La dirección del cuerpo y cuello uterino no están situados de manera que uno constituye la prolongación del otro, el eje del cuerpo y el eje del cuello forman un ángulo abierto hacia delante en la dirección de la sínfisis púbica y cuya abertura normal es de 140 a 170 grados. El punto de reunión del cuerpo y el cuello, está situado en la parte inferior del istmo, y se considera el punto central del útero. No es el centro geométrico del órgano, puesto que el cuerpo uterino está situado encima del, sino el punto más fijo del útero y, el centro aproximado de los ejes de movimiento uterino.
El útero esta pues, flexionado hacia delante, está en anteflexión. Esta curvatura existe ya en el embrión: los conductos de Wollf y Muller describen en esta época un arco de concavidad anterior.
Múltiples circunstancias patológicas pueden modificar el ángulo que forma el cuerpo con el cuello uterino. Se les da el nombre de flexiones. La exageración de la antecurvatura constituye la anteflexión.
Según que el ángulo formado por el cuerpo y el cuello se abra hacia atrás o hacia afuera se habla de retroflexión o lateroflexión.
Situación y dirección del útero en relación con la pelvis ósea
La situación del útero se define por la porción de su punto central, que corresponde al encuentro del cuerpo y el cuello, esta normalmente situado casi en el centro de la excavación pélvica. En efecto, está situado en el eje de la pelvis representado por la línea umbilicococigea, según la cual se efectúa el descenso del feto en el curso del parto.
Este punto está situado por delante de un plano frontal que pasa por las espinas ciáticas, en una línea vertical que car por detrás del centro del perineo.
El punto central del útero puede estar situado delante, detrás o lateral con relación a su situación ordinaria, es lo que denomina anteroposición, retroposición o lateroposición del útero. La lateroposición también tiene el nombre de posición paramedia derecha o paramedia izquierda.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Longitud del cuerpo y del cuello uterino
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
En las niñas pequeñas el cuerpo tiene la mitad de la longitud del cuello.
En las nulíparas jóvenes ambos tienen más o menos la misma longitud; en las multíparas se invierte la relación y el cuello solo es algo mayor que la tercera parte de la longitud total del útero.
La mayor parte del útero consiste en tejido muscular y las paredes anterior y posterior están casi en contacto de ahí que la cavidad existente se reduzca a una simple hendidura.
El cuello uterino es fusiforme con el orificio cervical interno y externo, en el corte frontal la cavidad del cuerpo uterino es triangular y la del cuello es fusiforme. Después de los partos la forma triangular se hace menos acentuada debido a que los bordes se hacen cóncavos en lugar de convexos.
En la menopausia el útero se atrofia con atrofia del miometrio y de endometrio.
El istmo en el embarazo contribuye a la formación del segmento inferior.
El cuello es la porción del útero por debajo del istmo y del orificio cervical interno. En la cara interior del útero su límite superior está más o menos en el punto donde el peritoneo se dobla y se dirige a la vejiga.
La inserción de la vagina lo divide en las porciones supra vaginal y vaginal, la pared posterior de la porción supra vaginal está cubierta por el peritoneo, mientras que sus caras laterales y anterior están en contacto con el tejido conjuntivo de los ligamentos anchos y de la vejiga. La porción vaginal del cuello hace prominencia en la vagina y su extremo inferior constituye el orificio cervical externo.
El orificio cervical externo tiene un aspecto variable: en la nulípara es una pequeña obertura oval regular. Tiene la consistencia del cartílago nasal, después del parto, el orificio se convierte en una hendidura transversa que divide al cuello en los llamados labio anterior y posterior: cuando el cuello ha sufrido una alteración durante el parto puede tener un aspecto irregular, nodular o estrellado.
El cuello uterino está compuesto por tejido conjuntivo, con algunas fibras musculares lisas, muchos vasos y tejido elástico.
Cuerpo uterino
La pared del cuerpo uterino consta de tres capas:
- Serosa
- Muscular
- Endometrio
Serosa
La serosa o peritoneo es una membrana que cubre el útero, fuerte y resistente, y hace parte de toda la estructura que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y forma pliegues (los mesos, los epiplones y los ligamentos) que envuelven, total o parcialmente, gran parte de las vísceras situadas en esa cavidad.
Está en contacto, por un lado, con la cara interna de la cavidad abdominal y, por el otro, con la cara externa de los órganos. Este doble contacto es posible gracias al aspecto característico del peritoneo de ser una membrana serosa de dos capas u hojas.
La capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve el útero.
El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; y contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí y facilitar el movimiento de las vísceras.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Esta cavidad peritoneal está abierta en la mujer al nivel del pabellón de la trompa de Falopio y del ovario.
La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, que es una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
Las estructuras del abdomen están clasificadas como intra peritoneales y extra peritoneales, dependiendo de si están cubiertas de peritoneo visceral o no lo están y tienen mesenterio.
Miometrio
El miometrio es la capa muscular intermedia (formada por músculo liso), entre la serosa peritoneal y la mucosa glandular (endometrio), que constituye el grueso del espesor de la pared del cuerpo uterino.
Fundamental en la contracción del útero en el trabajo de parto. Se caracteriza por ser el tejido más flexible del cuerpo humano, pues es capaz de estirarse lo suficiente como para permitir el crecimiento y desarrollo del embrión durante el embarazo; volviendo tras el parto a su tamaño normal.
Endometrio
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
El endometrio es la mucosa que recubre el interior del útero y consiste en un epitelio simple prismático con o sin cilios, glándulas y un estroma rico en tejido conjuntivo y altamente vascularizado. Su función es la de alojar al cigoto o blastocisto después de la fecundación, permitiendo su implantación. Es el lugar donde se desarrolla la placenta y presenta alteraciones cíclicas en sus glándulas y vasos sanguíneos durante el ciclo menstrual en preparación para la implantación del embrión.
Durante el ciclo menstrual se han descrito por los anatomofisiologos dos fases primordialmente:
- La fase proliferativa o folicular
- La fase secretora o luteinizante
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Fase folicular
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
La fase folicular concluye con la ovulación.
* Días 4 a 14: endometrio de la fase estrogénica (proliferativo). EL estrógeno estimula la proliferación glandular.
- Fase proliferativa temprana (4-7 días): endometrio bajo, corresponde a la basal reepitelizada. Escasas glándulas, rectas, de lumen estrecho. Epitelio bajo, núcleos ovalados, estroma laxo.
- Fase proliferativa media (8-10 días): endometrio más alto glándulas más largas (mayor que el grosor del endometrio: leve tortuosidad), células glandulares cilíndricas más altas, mitosis en glándulas y estroma, edema del estroma, células del estroma más grandes.
- Fase proliferativa tardía (11-14 días): mayor tortuosidad de glándulas, células epiteliales más altas, con pseudo estratificación de núcleos. Núcleos alargados (en cigarro), hipercromáticos. Estroma sin edema, densamente celular.
Fase secretora
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Durante la fase secretora o luteinizante (día 14 al 28) el endometrio se diferencia bajo la influencia de la progesterona, siendo éste el período de mayor recepción para el blastocito, en especial desde el día 20 y 23.
* Días 15 ó 16 a 28: endometrio de la fase progestativa (secretor). Los cambios secretores se producen por la acción de la progesterona y el cuerpo lúteo
- Día 15: sin cambios. Se necesitan 36 horas para que la progesterona produzca cambios morfológicos.
- Día 16: al menos el 50% de las glándulas con vacuolas infra nucleares en las células epiteliales.
- Día 17: el 100% de las glándulas con vacuolas infra nucleares. Núcleos ordenados en una fila, desplazados hacia tercio medio de la media por la as vacuolas.
- Día 18: vacuolas infra nucleares y supra nucleares. Escasas mitosis.
- Día 19: núcleos retornados hacia la base, redondeados, vesiculosos, en una fila. Escasas vacuolas. Ausencia de mitosis.
- Día 20: comienzo de secreción al lumen, células con despenachamiento apical.
- Día 21: máxima secreción libre en el lumen. Edema incipiente del estroma.
- Día 22: máximo edema del estroma. Agrandamiento de las células del estroma, aún fusadas.
- Día 23: arteriolas prominentes (crecen 5 veces en longitud y el endometrio, 2 veces en espesor: enrollamiento de arteriolas). Redondea miento y aumento de tamaño de células del estroma alrededor de arteriolas.
- Día 24: celulas del estroma se transforman en células pre deciduales (aumento del citoplasma, eosinófilo, núcleos redondeados, vesiculosos) alrededor de arteriolas. Se reconocen células del estroma con nucleo hipercromático, irregular y citoplasma con gránulos (granulocitos endometriales).
- Día 25: transformación predecidual focal en la superficie (compacta inicial: discontinua).
- Día 26: compacta continua. Primeros signos de retracción del endometrio (por inicio de involución del cuerpo lúteo).
- Día 27: retracción del endometrio: colapso de glándulas, bordes glandulares internos en dientes de serrucho.
- Día 28: desintegración del retículo del estroma: disgregación del estroma. Descamación del endometrio. Aparición de detritus en lúmenes glandulares.
Irrigación uterina
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
La irrigación uterina procede de las arterias uterinas y ováricas.
La arteria uterina rama de la hipogástrica, en su tronco anterior, luego de descender un corto estrecho penetra en la base del ligamento ancho, cruza el uréter por encima y continua hacia el borde lateral del útero.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Antes de llegar la porción supra vaginal del cuello se divide en dos ramas, la cérvico vaginal que es la menor, riega lo porción inferior del cuello y la porción superior de la vagina.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
La rama principal tuerce hacia arriba y sigue a lo largo del borde uterino en forma de vaso sinuoso, una de cuyas ramas, irriga la porción superior del cuello y numerosas ramificaciones más pequeñas penetran en el cuerpo uterino, antes de llegar a la trompa se divide en tres ramas terminales: la fúndica, la tubárica y la ovárica. La ovárica se anastomosa con la rama terminal de la arteria ovárica; la tubárica que pasa por el mesosalpinx riega la trompa y la rama fúndica se distribuye por la porción superior del útero.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Luego del ligamento ancho la arteria uterina llega al útero a la altura del orificio interno, a 2 cm del borde uterino cruza por encima del uréter, la proximidad de la uterina al uréter tiene gran importancia quirúrgica.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
La arteria ovárica es rama de la aorta que penetra en el ligamento ancho por el ligamento infundíbulo pélvico, al llegar al hilio ovárico, da ramas pequeñas que penetran en el ovario, mientras que el tronco principal atraviesa el ligamento ancho en toda su longitud y continua hasta la porción superior del borde uterino donde se anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. Existen numerosas anastomosis entre los vasos de ambos lados del útero.
Cuando el útero se contrae, las venas se colapsan, pero en la pared uterina hay senos venosos, que se unen en las venas arqueadas y forman la vena uterina que desemboca en la vena hipogástrica y esta a su vez en la vena iliaca primitiva.
La sangre del ovario y parte superior del ligamento ancho, forman el gran plexo pampiniforme, cuyos vasos terminan en l vena ovárica. La vena ovárica derecha desemboca en la cava y la izquierda en la vena renal izquierda.
Inervación uterina
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
La inervación procede del sistema simpático proveniente del sistema cerebroespinal y parasimpático.
La inervación parasimpática uterina está representado en cada lado por el nervio pélvico que consta de unas cuantas fibras procedentes de los nervios sacros 2, 3 y 4, y confluyen en el ganglio cervical de Frankenhauser.
Sistema simpático
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
El sistema simpático entra en la pelvis a través del plexo hipogástrico que se origina del plexo aórtico inmediatamente por debajo del promontorio del sacro.
Después de descender por ambos lagos, también penetra en el plexo útero vaginal de Frankenhauser, que está formado por ganglios de diversos tamaños , pero en especial por una gran placa ganglionar situada a ambos lados del cuello uterino inmediatamente por encima del fondo de saco posterior, delante del recto.
Las ramas de estos plexos inervan el útero, la vejiga y la porción superior de la vagina y consta de fibras mielínicas y amielínicas. Algunas fibras finalizan en terminaciones libres entres las fibras musculares, mientras que otras acompañan las arterias hasta el endometrio.
Tanto los nervios simpáticos como los parasimpáticos contienen fibras motoras y sensitivas, las fibras simpáticas ocasionan contracción muscular y vasoconstricción.
Sistema parasimpático
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Las fibras parasimpáticas inhiben la contracción y producen vasodilatación. Como el plexo de Frankenhauser deriva de ambos sistemas, ejerce ciertas funciones de ambos componentes del sistema nervioso autónomo.
La inervación de las vísceras pélvicas es de máximo interés clínico ya que es posible aliviar de manera permanente muchos estados dolorosos de la pelvis mediante resección del plexo hipogástrico, los nervios dorsales XI y XII transportan fibras sensitivas del útero que trasmiten el dolor de las contracciones uterinas al sistema nervioso central. Las fibras sensitivas del cuello uterino y la porción superior del canal del parto pasan por los nervios pélvicos al II, III, y IV nervios sacros y las de la porción inferior del canal de parto pasan por los nervios ilio inguinal y pudendo. Las fibras motoras del útero abandonan la médula espinal a nivel de la VII y VIII vertebras dorsales. Esta separación de los niveles motor y sensitivo permite el empleo de la anestesia caudal y de la raquídea durante el parto.
Drenaje linfático
Los vasos linfáticos procedentes del útero drenan a los ganglios distribuidos ala largo de las arterias iliacas internas y externas con sus ramas relacionadas
Los linfáticos del útero, proceden como las venas, de las tres túnicas, mucosa, muscular y serosa, que entran en la constitución del órgano. Esos troncos se dirigen hacia la superficie exterior del útero y forman una red externa llamada red periuterina, que tiene dos partes, una rodea el cuerpo y la otra corresponde al cuello.
La red eferente del cuerpo procede de las dos caras , bordes y base, convergen a los ángulos laterales y dan origen a tres grupos, los superiores, anteriores y laterales.
Los linfáticos superiores, constituyen el grupo principal, se dirigen de adentro afuera, avanzan desde su origen hasta el ligamento ancho siguiendo el trayecto de las uteroovaricas, al llegar a la pared lateral de la pelvis se inclinan hacia arriba , asciendan al abdomen y , finalmente , a la altura de las extremidad inferior de los riñones, desembocan en los ganglios yuxtaorticos y preaorticos. Al pasar por delante del hilio del ovario, los linfáticos superiores del útero encuentran linfáticos ováricos, que a partir de ese momento, siguen exactamente el mismo trayecto transversal primero y ascendente después, en toda su porción pélvica, los linfáticos uterinos y los linfáticos ováricos, aunque yuxtapuestos y siguiendo unos a lado de otros, conservan recíprocamente su independencia. Más arriba, a nivel de la quinta lumbar, se anastomosraina entre sí, o se fusionarían a la manera delas venas para llevar su linfa en conductos comunes.
Los linfáticos anteriores, o del ligamento redondo, poco numerosos y muy delgados, siguen el mismo trayecto de las venas homónimas, partiendo de los ángulos del útero, se dirigen , con el ligamento redondo, hacia el orificio interno del conducto inguinal, atraviesan este conducto en toda su extensión, llegan a la cara anterior del muslo y desembocan en los ganglios inguinales superficiales, en uno de los ganglios del grupo superointerno.
Los linfaticos laterales se separan del útero a nivel de su borde lateral, por consiguiente un poco por debajo de los procedentes, a partir del origen siguen una orientación transversal, avanzan por el tercio superior del ligamento ancho, llegan a la pared lateral de la pelvis y desembocan en uno de los ganglios medios dela cadena iliaca externa.
Los eferentes del cuello rodeen de la red que rodea el segmento inferior de útero o cuello. Convergen hacia las partes posterolaterales del cuello y allí se reparten en tres grupos, que son perfectamente distintos en su traueco y terminación.
El primero se dirigen trasversalmente hacia fuera, pasando por delante dela uretral después se doblan hacia arriba, se elevan a lo largo del pared lateral dela pelvis, cruzan la arteria umbilical y terminan en los ganglios medios y superiores de la cadena iliaca externa.
El segundo grupo se unen a los vasos uterinos, cuya dirección siguen, surcan la base del ligamento ancho, se doblan luego hacia arriba y ateras , alcanzan la pared lateral de la pelvis y van a desembocar en dos otros ganglios situados en el ángulo de bifurcación de la arerina iliaca primitiva, estos son los ganglios medios y superiores de la cadena iliaca hipogástrica.
El tercer grupo sale de la cara posterior del cuello. Van atrás y arriba siguiendo una dirección sagital, pasan por los lados del recto, llegan a la cara anterior del sacro y terminan en los ganglios presacros los otros más largos en los ganglios situados en el ángulo de bifurcación de la aorta, los ganglios del promontorio.
La corriente principal linfática del útero terminan en el grupo ganglionar situado en la bifurcación de la iliaca interna y la iliaca externa, en particular en un ganglio situado debajo de la vena iliaca externa, a lo largo del nervio obturador, termina la corriente principal uterina. Es el primer relevo que conduce la linfa hacia los ganglios yuxtaaorticos.
La corriente accesoria sigue, por una pare, el fondo dela pelvis y sube hacia el promontorio para terminar en los ganglio pre y yusxta aórticos, por otra parte, una segunda corriente accesoria sigue el borde superior del ligamento ancho y sube hacia los ganglios lumbares.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
Medios de soporte del útero
Con una vista desde el fondo uterino, se observó el útero que levanta el peritoneo en la línea media, entre la cúpula vesical por delante y el relieve del recto por detrás, del relieve útero se observan salir algunos pliegues peritoneales algunos laterales que corresponden a los ligamentos anchos, dos anteriores los ligamentos redondos y dos posteriores los ligamentos uterosacros.
Estos ligamentos son una pequeña parte de los medios de fijación uterinos, pues son laxos, comparados con los fibrosos que llevan a unir el útero con las paredes pélvicas.
Se pueden clasificar en tres grupos:
- los ligamentos del útero y las conexiones del útero con el peritoneo,
- sistema de fijación del cuello y de la cúpula vaginal a las paredes pélvicas,
- sistema de sostén formado por el elevador y los músculos de perineo.
Los ligamentos del útero
El peritoneo no puede ser considerado como un agente eficaz de fijación para el útero. La serosa es delgada en exceso, se estira con demasiada facilidad; no fija el útero ni a las paredes pélvicas de las que desciende ni a los órganos próximos, sobre los que se refleja.
Ligamentos anchos
Las hojas peritoneales, que han tapizado la cara anterior y posterior del cuerpo uterino , se adhieren una a otra en el borde externo del órgano y forman un tabique dispuesto en sentido frontal que se dirige afuera hacia la pared pélvica lateral. Legadas a esta pared, estas hojas peritoneales se continúan con el peritoneo parietal. El conjunto forma con el cuerpo uterino un vasto tabique transversal que divide el peritoneo pélvico de la mujer en dos compartimentos: uno anterior o vesical y oro posterior o rectal. Estos ligamentos forman al útero una especie de meso que rodea igualmente las trompas y sirve de inserción a los ovarios. Este meso , desde el punto de vista de anatomía general, es comparable con el mesenterio y contiene en efecto , los vasos y los nervios que desde las paredes pélvicas se dirigen hacia el aparato genital.
El cotenido del ligamento ancho en su parte superior contiene la trompa , los ligamentos útero y tubo ovárico y las ramificaciones de la arteria tubo ovárica. En el meso salpinx existe también restos embrionarios o paraooforos, órgano de Rosenmuller y a veces islotes de tejido ovárico y hasta capsulas suprarrenales accesorias. Es importante recordar estos restos histológicos contenidos en el ligamento ancho, pues pueden ser el punto de partida de neopalsias. Al contrario de las trompas , los ovarios no están contenidos en ligamentos anchos, pues las dos hojas peritoneales del mesoovario se detienen en el hilio del órgano en la llamada línea de farre.
La parte inferior o base del ligamento ancho, contiene la arteria uterina, el uréter y vasos venosos y linfáticos muy numerosos, así como las ramas anteriores del ganglio hipogástrico.
Ligamentos redondos
Los ligamentos redondos salen de la pate anterior del cuerpo uterino y se dirigen hacia adelante , afuera y muy ligeramente hacia arriba. Cruzan la parte anterior del estrecho superior, cuando los vasos iliacos externos van a desaparecer por debajo del arco crural, y llegan a la pared abdominal anterior por el orifico profundo del conducto inguinal. Aquí cambian de dirección, acodándose en el arco de los vasos epigástricos, y recorren el conducto inguinal oblicuamente hacia abajo y adentro para emerger por su orificio externo y perderse en el tejido celuloadiposos de los labios mayores y del monte de venus.
La longitud es de 12 a 15 cm, esta dotado de extensibilidad y la tracción lo alarga uno o dos sistemas, con una resistencia considerable y diámetro de 2 a 5 mm.
Es el representante del gubernaculum testis, por eso ocupa en el conducto inguinal el lugar ocupado en el hombre.
En su interior se encuentra la arteria del ligamento redondo, constituida por la anastomosis de una rama de la epigástrica con un ramo de la arterai uterina, es rama de la funicular, nacida a su vez de la epigástrica, está situada en el interior del ligamento y no en su superficie.
Algunas de las venas nacidas del rico plexo periuterino, van por la superficie del ligamento redondo y las otras por su espesor. Se anastomosan frecuentemente entre sí en el curso de su trayecto, formando así un verdadero plexo. Una de esas venas drenan en la epigástrica o en la iliaca externa, las otras penetran en el conducto inguinal, lo recorren en toda su extensión y se mezclan con las venas de la pared abdominal y de los labios mayores, y vienen a terminar en lla femoral. Los linfáticos del ligamento redondo, terminan en los ganglios iliacos o en los ganglios dela región inguinal. Los elementos nerviosos proceden, por una parte, de los plexos uterinos y por otra de los abdominogenitales y del genitocrural.
Ligamentos uterosacros
Van de la cara posterior del cuello o del ismto y se dirigen a la pared pélvica rodeando los lados del recto, también llamados ligamentos posteriores o repliegues del Douglas.
Nacen de la cara posterior del cuello uterino, uno a la derecha y otro a la izquierda de la línea medial, rodean las partes laterales del recto y se pierden en las primeras vertebras sacras.
Tiene en su parte interna el ganglio hipogástrico, su arteria rama de la arteria hemorroidal media, y gran parte del componente nervioso que tiene utilidad clínica en el manejo del dolor pélvico crónico.
Segundo grupo del cuello y la cúpula a las paredes pélvicas
Son el sistema principal de soporte uterino.
Un sistema transversal situado en la base del ligamento ancho y que va del útero a las paredes pélvicas laterales, es el parametrio de Virchow, el ligamento transverso de Mackenroth.
Un sistema longitudinal anteroposterior que corresponde alas aponeurosis sacrorecto vaginales nacen en el sacro, por dentro delos agujeros sacros segundo y tercero. De dirección sagital forman el esqueleto delos ligamentos uterosacros; luego continúan hasta el pubis, formando los ligamentos vesicouterinos y los ligamentos pubovesicales.
Tercer grupo del sistema del sostén
El útero y la cúpula vaginal descansan sobre un doble suelo muscular formado de arriba abajo por los elevadores del ano y luego por los músculos del perineo, estos grupos musculares no tienen inserción directa en el útero, sino que, insinuándose por debajo del , se aseguran a la parte inferior dela pelvis un cierre sólido.
No tienen gran importancia en el soporte uterino.
(Tomado de Netter, Atlas de Anatomía Humana)
