Valoración del cuerpo uterino
Descripción
El útero está localizado en el área central de la cavidad pélvica, dentro de las indicaciones para la ecografía ginecológica podemos describir:
Dificultad para realizar un buen examen clínico ya sea por no inicio de la actividad sexual, obesidad, intenso dolor que no permita adecuada palpación, alteración de la forma, alteración del tamaño, dolor pélvico, alteraciones del ciclo menstrual, metrorragias, ubicación y seguimiento de dispositivos intrauterinos, controles posteriores a procedimientos quirúrgicos, legrados, oforectomia, histerectomía, miometcomias, control endometrial en menopausia.
Forma
La forma del útero es piriformem, su parte de menor tamaño está formada por el cuello y la mayor porción es el cuerpo. Su cara anterior está en relación con la vejiga, su cara posterior con el fondo de saco de Douglas, con el colon rectosigmoide y lateralmente con las trompas, los ovarios, los ligamentos redondeos y los anchos, y todo rodeado por intestino.
Tamaño
El tamaño varía según la edad y la paridad de las pacientes, en la primera infancia el útero esta poco desarrollado, con una relación útero cuello de 2 a 3, en la pubertad el cuerpo se desarrolla llegando a invertir la proporción y el útero adquiere las medidas habituales de aproximadamente 7 cm de longitud, 4 de anteroposteiror y 5 de transverso. En la medida que aumenta la paridad, estas medidas se incrementan.
Con la menopausia, se presenta una disminución del tamaño cuando inicia la atrofia uterina.
Posición
El útero puede adaptar diferentes posiciones como variantes anatómicas, según su situación, flexión y lateralización.
Si el cuerpo se encuentra en el mismo eje lineal, recto del endometrio y de la línea endocervical y su alineación con la vagina, lo denominaremos versión.
Se puede entonces encontrar:
ANTEVERSION cuando el fondo uterino se dirige hacia la pared abdominal anterior, hacia la vejiga.
POSICION INTERMEDIA cuando conserva el eje vaginal.
RETROVERSION el fondo se dirige hacia el sacro.
La versión se puede definir de primer grado si es leve, segundo tercer grado y cuando alcanza la deformidad del contorno rectal se puede llamar de tercer grado.
Según la relación del cuerpo uterino con el cuello puede ser:
Anteflexión cuando esta hacia anterior del cuello.
Retroflexión cuando esta posterior respecto al cuello.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
Puede describirse la flexión como grado uno, dos y tres según la flexión sea mínima o máxima, llegando a tener un ángulo cerrado y tocarse el cuerpo con el cuello por sus caras anterior o posterior respectivamente.
Según la lateralización se puede calificar en:
Dextro desviado cuando está a la derecha y levo desviado cuando esta desplazado a la izquierda.
Hay múltiples razones por las cuales se pueden modificar estas posiciones:
- Llenado vesical
- Multiparidad
- Ligamentos laxos
- Masas ocupando espacio
- Tumores sólidos o líquidos
- Ascitis
- Gran contenido fecal en ampolla rectal
- Cicatrices anteriores.
Cortes ecográficos
Los cortes que realizaremos son: Longitudinal, trasverso, oblicuo y difícilmente coronal.
El corte longitudinal ideal deberá pasar por el plano donde se visualiza la línea endometrial, endocervical y vaginal.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
La vagina se visualiza como una triple línea hiperecogénica. La línea central representa la mucosa vaginal que en general se visualiza como única, por estar en contacto ambas caras, salvo presencia de líquido, masas, cuerpos extraños, coágulos sanguíneos.
El cuello que es de forma cilíndrica, se observan ambos labios rodeando el orificio cervical externo, las mparedes cerviclaes o miocervix, el canal endocervial o endocervix y orifico cervical interno.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
El istmo es la zona de unión entre cuerpo y cuello, en el cuerpo uterino visualizamos la serosa, el miometrio y el centro ocupado por endometrio.
Medidas uterinas
Para medir el útero en caso de no estar flexionado tomamos la medida desde el fondo uterino hasta el orifico cervical externo.
En caso de flexión uterina se tomara la medida hasta el orificio cervical interno y luego desde allí hasta el orificio cervical externo.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
En la ecografía transabdominal no se debe incurrir en errores de interpretación, sobre todo en los útero en anteversoflexion donde la cara anterior del cuerpo contacta con la anterior del cuello, por lo que vemos dos imágenes solidas ovaladas superpuestas , la anterior corresponde al cuerpo y la posterior al cuello uterino.
En los úteros en retroflexion la cara posterior del cuerpo contacta con la posterior del cuello y veremos que la imagen anterior corresponde al cuello y la posterior al cuerpo, hay siempre que hacer el diagnóstico diferencial con masas solidas uterinas o parauterinas como los miomas.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
En los úteros en posición intermedia, en la ecografía transvaginal se dificulta realizar el corte transverso, ya que estos se continúan con el eje del ultrasonido, por lo que tomamos cortes longitudinales y coronales y mediremos en este último el diámetro trasverso.
Estructura
La estructura del útero está constituida por tres capas, la externa o serosa, la muscular o miometrio y la interna o endometrio.
El miometrio, a su vez, está constituido por tres capas muscules, la capa externa, separada de la intermedia por la red vascular arterio venosa de las arcuatas, que dan una imagen ecográfica hipo anecóica de mayor o menor espero según la paciente y su paridad, no debiéndolas confundir con adenomiosis y que penetran la capa muscular intermedia con el nombre de arterias radiales, esta capa muscular es la de mayor espesor y ecogenicidad. La capa muscular interna es más hipo ecoica, atravesada por las arterias espiraladas que ingresan al endometrio.
El plexo vascular periférico puede ir variando de tamaño y ecogenicidad a lo largo de la vida, llegando a verse altamente hiperecogénica en la etapa de la menopausia, esto dado probablemente por esclerosis y o calcificación de las mismas llamada esclerosis de Monkeberg, y no se deben confundir con focos calcificados localizados, como por ejemplo miomas.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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La circulación venosa conserva el mimo recorrido inverso a la arterial siendo de mayor diámetro y la seguimos hacia la serosa y laterales uterinos para visualizar la presencia o ausencia de varicoceles. Si existiese se encontrara una imagen vascular ovillada de flujo lento que no conserva arquitectura y que confirmamos rotando el transductor, viendo que las imágenes redondeadas se elongan y, si el equipo lo permite, aplicando el efecto Doppler veremos su circulación.
Endometriosis
La endometriosis en la localización ectópica de focos endometriales s que pueden conservar la capacidad funcional, ubicando se con mayor frecuencia en órganos genitales internos, peritoneo y órganos Extra peritoneales.
En su ubicación uterina podemos localizarla en localizada y difusa:
La localizada si es funcionante tendrá aspecto característico de colecciones liquidas de contenido particular ecogénico como los quistes achocolatados y o hemáticos. Según la ecogenicidad y heterogeneidad debemos diferenciarla de miomas, abscesos, etc.
En la difusa o adenomiosis, se visualiza el tejido miometrial con pequeñas áreas de cavidades con liquido particulado difundidas en el estroma miometrial de forma irregular y difuso en todo el parénquima o en forma parcial. Lo deberemos diferenciar de la capa vascular periférica los vasos arcuatos por ejemplo.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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Miomatosis uterina
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
Es la patología benigna de mayor frecuencia en el cuerpo uterino.
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Los miomas desde el punto de vista anatomopatológico serán leiomiomas o leiomiomfibromas, lo cual no se puede diferenciar por ultrasonido, según la proporción de tejido muscular liso y conjuntivo en su constitución. El mioma es una formación sólida, por lo general redondeada, de bordes habitualmente regulares y por cuya ecogenicidad pueden ser hipo ecoico, iso o hiperecoico, según el tiempo de evolución, la estructura y la degeneración del mismo.
A veces se puede observar un área de tipo capsular que lo delimita, esto representa el plano de clivaje; dicha información ayudara el cirujano en la técnica de la miomectomia.
En cuanto al número pueden ser únicos o múltiples, del mismo tipo o de varios tipos, de tamaños y tiempos de evolución distintos.
En los informes haremos su descripción lo más detalladamente posible sobre la localización, tamaño y estructura, para que el profesional tratante de la paciente pueda definir conducta médica a seguir.
El tamaño puede ser variable, desde pequeños, menores a 10 mm, hasta ocupar la cavidad abdominal completa. Según la localización pueden ser clasificados en:
- Submoucoso
- Intramural
- Subserosos
- Intraligamentario
- Pediculada ya sea submucoso o subseroso
- Cervical
El submucoso se presenta cercano a la línea endometrial, deformando su contorno, oculto al tacto bimanual del examen, su frecuencia esta alrededor del 5% y lo trataremos con más detalle en la valoración endometrial, en ocasiones puede aumentar su crecimiento y elongar su pedículo hasta convertirse en un mioma nascens y hasta producirse el parto del mismo.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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El intramural puede estar presente en cualquier cara del miometrio, en su capa media, puede ser único o múltiple y de distintos tamaños. Es el más frecuente entre el 65% y 75% de los casos.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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El subseroso, próximo a la serosa, deforma externamente la figura uterina por lo que es el más diagnosticado a la palpación.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
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El intraligamentario se encuentra entre las dos hojas del ligamento ancho provocando también posibilidades de mayor sintomatología clínica.
El pediculado puede ser a su vez submucoso o subseroso.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
Esto refuerza la idea de que la ecografía ginecológica deber ser completa, no solo de la pelvis menor y presentando atención a los órganos ginecológicos y sus relaciones con los órganos vecinos. De nuevo hacer énfasis en la valoración abdominal de toda paciente antes del a bordaje endo cavitario.
El mioma cervical 5 % de los casos generalmente es intramural, podemos observarlo en cualquiera de los labios.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
Cambios de los miomas
El mioma es un tumor pobremente vascularizado por lo que a menudo puede sufrir lateraciones o degeneraciones por ejemplo:
DEGENERACION HIALINA: la más frecuente, se produce por acúmulos de material hialino en su interior.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
NECROBIOSIS: zonas de infarto o de hemorragia por alteración circulatoria intramural, lo vemos con áreas mixtas de distintas ecogenicidades.
DEGENERACION GRASA: el aspecto es hiperecogénico.
ESCLEROSIS: Aumento del tejido conectivo sobre el muscular, la ecogenicidad esta aumentada.
CALCIFICACION: con el tiempo y las alteraciones vasculares, los miomas van presentando calcificaciones parciales o totales, en la parcial se observan áreas irregulares calcofocadas y en la total la circunferencia que rodea al tumor y su sombra posterior que puede ocultar el área inferior.
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
(Cortesía Dr. Juan Alberto Aldana, Bogotá - Colombia)
ATROFIA: En el periodo de la menopausia, los miomas no solo no crecen sino que acompañan el proceso de atrofia uterina disminuyendo su tamaño.
Hiperplasia uterina
Es el aumento del tamaño del miometrio, lo cual provoca el aumento global uterino, puede no presentar miomas y es más frecuente en multíparas.
Sarcoma uterino
Es un tumor mesenquimatosos maligno poco frecuente.
Su localización es más habitual en cuerpo que en cuello.
En general se presenta único y ecográficamente es difícil de diferenciar del mioma, sobre todo del mioma con áreas de degeneración. Puede tener crecimiento hacia cavidad endometrial abriéndose a la misma.
Miometritis
Es un cuadro de inflamación infecciosa producida por vía linfática hemática o por contigüidad. El punto de partida puede ser una endometritis que es lo más frecuente, una anexitis, peritonitis, maniobras instrumentales como laceraciones, perforaciones, abortos sépticos.
Puede estar causada por diferentes factores como dispositivos, aborto séptico, puerperal, retención de restos.
Lo hallazgos ultrasonográficos de un endometrio hiperecogénico irregular, heteroeneo con o sin colecciones, con un parénquima miometrial de similar característica. Se pueden observar masas periuterinas, se pueden además visualizar en todos o en todo el parénquima ecos hiperrefrigegentes que dificultan la visión del mismo o de su contenido, pero desafortunadamente el ultrasonido en la gran mayoría delos casos no aporta nada distinto a lo que la clínica y una buena historia clínica realicen. Es muy poco probable que se realice un diagnóstico de miometritis por ultrasonido.
Cambios ultrasonográficos post-cesárea
Se pueden encontrar en el sitio de la cesara una cicatriz, nichos, defectos de llenado, bolsas, hiatos o divertículos.
Hay un adelgazamiento del meometrio en la pared anterior a nivel del segmento en el sitio de la incisión si fue baja y transversa.
En ocasiones se puede visualizar un defecto triangular bajo la cicatriz, puede incluso tener fluido en el defecto triangular. Lo que siempre se debe tener en cuenta al realizar estudio es el adelgazamiento focal del meometrio anterior cerca al segmento o al oci, y como decíamos puede o no haber fluido en el defecto triangular. El diámetro que alcanza a veces la pared a este nivel es de 1,9 +/- 1,4 mm.
El defecto triangular puede alcanzar hasta 6 +/- 3 mm.
Con la escala de grises se observa una imagen anexoida con defecto triangular formado por el adelgazamietno miometrial focal y si se coloca medio de contraste como solución salina se pude llenar este defecto triangular en la ubicación señalada. En el tac es menor la posibilidad de visualizarlo que con resonancia nuclear magnética.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son:
Cicatriz de miomectomia: se debe realizar una adecuada anamnesis, usualmente es menos focal y usualmente no tiene forma de defecto triangular.
Anteflexión uterina marcada: un verdadero corto longitudinal puede ayudar a evitar la confusión, buscarlo siempre en todos los planos, pues si es por la flexión no se apreciara en el plano sagital. El canal endocervical y endometrio deben ser visibles en una imagen simple.
La medida del miometrio es similar y hay integridad en el barrido sagital.
Quiste miometrial: No se asocia con adelgazamiento miometrial.
No hay una relación directa entre el número de cesáreas y la medida o tamaño de la cicatriz o del grosor residual del miometrio.
Puede observarse anomalías asociadas como dehiscencia uterina, placentación anormal con sus variantes acreta, percreta o increta.
Los hallazgos patológicos se pueden reunir en tres tipos:
- Una capa gruesa de muscular con una ranura profunda
- Perdida de la capa muscular y remplazo por tejido conectivo
- Perdida de la capa muscular únicamente.
La mayoría de pacientes son asintomáticas, las complicaciones pueden incluir ruptura uterina o dehiscencia, placenta adherida, implantación placentaria anormal, sangrado uterino irregular.
Síndrome de Asherman
También llamadas adhesiones intrauterinas y se definen como adherencias permanentes de las paredes uterinas en sitios variables, llevando a una obstrucción parcial o completa de la cavidad uterina o del cérvix o llevando a irregularidad menstrual, infertilidad y perdida recurrente de la gestación.
Una de las formas más sencillas de diagnosticarlo es por la no distensibilidad del endometrio durante la histeroslapingografia.
Su ubicación es en la cavidad endometrial central o periféricamente y usualmente no compromete áreas corneales.
Se puede dar el cierre completo de la cavidad endometrial incluso hasta el orificio cervical interno en casos severos.
Cuando se presenta un compromiso de la cavidad que incluya los cuernos, siempre se debe sospechar una endometritis tuberculosa.
Los hallazgos generalmente son defectos irregulares, angulados y de contornos gruesos.
Los hallazgos en ultrasonido es una apariencia de áreas ecogénicas excéntricas, raramente con calcificaciones, y cuando se realiza la histerosonografía hay bandas ecogénicas transversas que se extienden de lado alado de la cavidad endometrial.
El patrón de oro es la histerocopia y puede llegarse hasta un 72 % de concordancia.
Entonces valore siempre las áreas conenuales, la cavidad superior e inferior y el cérvix cis, documente el tamaño y el número, intente hace el diagnóstico diferencial con un pólipo endometrial.
Los diagnósticos diferenciales son:
Sinequia uterina: pocas y débiles bandas que no limitan la distensibililidad de la cavidad uterina y siempre son asintomáticas.
Pólipo endometrial: el pólipo puede protruir y distiende el canal endometrial y puede o no extenderse de una pared del útero pero no alcanza la contralateral.
Coágulos endometriales: la morfología es heterogénea, y se pueden desplazar con la histerosonografia.
Mioma submucoso: es una masa redondeada que protruye y distiende la cavidad endometrial.
La gran mayoría se presentan luego de legrado post aborto y puerperales, algunos procedimientos quirúrgicos como cesáreas, miometromia, legrado diagnóstico, irradiación peliva, necrosis endometrial por embolización nuterina, dius, endometrititis tubercular y aborto séptico.
El útero puerperal esta con predisposición a este síndrome por el estado de hipoestrogenismo pasajero, incremento d el a fragilidad de las capas que se pueden lesionar fácilmente con la cureta.
Curetaje ente la segunda y la cuarta semana postparto, es lo más frecuente lactancia por la prolongación de la deficiencia de estrógenos y la proliferación endometrial.
En la valoración patológica se pueden encontrar zonas avasculares o tejido fibroso con infiltración de glóbulos blancos.
Algunas solo tienen tejido esclerótico, atrofia endometrial.