Valoración endometrial
Técnica del examen
Realice la siguiente lectura:
La IETA, es el grupo Internacional de Análisis de tumor endometrial, hace una declaración del consenso sobre los términos, medidas y definiciones que se utilizan para describir las características ecográficas del endometrio y la cavidad uterina ya sea en escala de grises o la imagen del flujo de Doppler color, además comenta los hallazgos en la histerosografía.
La relación entre las características descritas por ultrasonido y la presencia o ausencia de la patología no se conoce.
Sin embargo, la IETA y su presentación de términos y las definiciones puede ser la base para los estudios prospectivos para predecir el riesgo de diferentes patologías del endometrio con base a su aspecto ecográfico.
En los últimos años la ecografía transvaginal se presenta como una opción para mejorar nuestra capacidad de diagnosticar con precisión las anomalías uterinas.
En las mujeres post menopaúsicas con sangrado, una simple medida fiable de la cavidad endometrial puede discriminar entre las mujeres que están en riesgo bajo o alto, de cáncer de endometrio.
Con un grosor endometrial de 4 mm o menos la disminución la probabilidad de cáncer de endometrio tiene un factor de diez, tanto en las usuarias como en las no usuarias de terapia de reemplazo hormonal
En el grupo de alto riesgo de las mujeres, es decir, aquellas con el grosor del endometrio de 5 mm o más, una evaluación de la morfología endometrial y de la vascularización, utilizando una escala de grises y Doppler de ultrasonido, ya sea con o sin el uso adicional de la histerosonografía (instilación de solución salina en la cavidad uterina durante la exploración), nos da elementos para refinar la estimación del riesgo de patología y, en particular, el riesgo de cáncer de endometrio
La utilidad de un examen de ultrasonido del endometrio en mujeres pre menopáusicas con problemas de sangrado, es mucho menor, la mayoría de los estudios son pequeños y los resultados son a veces contradictorios, sobre todo
los relacionados con la histerosonografía.
Es probable que los resultados discrepantes puede ser explicado por diferencias en las definiciones y términos utilizados para describir los resultados de la ecografía.
También puede ser explicado por el tamaño de la muestra que es pequeño, lo que significa que las poblaciones de estudio probablemente difieran, los resultados de estos estudios son por lo tanto, no generalizables.
La falta de normalización de términos y definiciones utilizados para describir los hallazgos ecográficos del endometrio y la cavidad uterina hace necesario la implementación de meta-análisis y estudios multi céntricéntricos.
Se necesitan estudios para definir claramente el papel de la evaluación detallada por ultrasonido de la morfología del endometrio y de la vascularización tanto antes como durante sonohisterografía, con el fin de discriminar entre diferentes tipos de patología endometrial intracavitaria y otras patologías.
El grupo de análisis internacional del tumor endometrial (IETA) se formó en Chicago en el Congreso Mundial de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología en 2008 con
el objetivo de acordar los términos y definiciones para describir resultados de la ecografía en la cavidad uterina, y desarrollar recomendaciones para una técnica de medición estandarizada del grosor del endometrio y de las lesiones intracavitarias.
Los términos, definiciones y técnicas de medición se discutieron sobre la base de imágenes representativas de la cavidad uterina y fue acordado por todos los miembros del grupo de la IETA.
La declaración de IETA es una declaración de consenso sobre los términos,
medidas, definiciones que se utilizan para describir las características ecográficas del endometrio de la cavidad uterina, en la ecografía en escala de grises, la imagen del flujo de color y sonohisterografía.
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En la mayoría de las mujeres para el estudio del l endometrio y la cavidad uterina
deben ser escaneados idealmente por vía transvaginal. Una exploración tras abdominal puede ser necesaria por la presencia de fibromas grandes o un
útero aumentado de tamaño a nivel global, además que permite valorar masas y alteraciones que por la vía vaginal no se puedan ver por las distancia del transductor o por su adhesión a órganos que no permitan su ubicación intra pélvica.
Cuando una ecografía transvaginal está contraindicada como en los casos de pacientes sin inicio de la actividad sexual, vaginismo, estenosis vaginal o si la exploración tras abdominal no es concluyente, un examen de ultrasonido tras rectal
debe ser considerado.
Antes de la menopausia, el examen ecográfico preferencia, se debe realizar en
la fase proliferativa (día del ciclo 4-6), y en las mujeres posmenopáusicas que estén con reemplazo hormonal cíclico entre los días 50-10 después de la última tableta de progestágeno.
Cada evaluación del útero debe comenzar con la identificación de la vejiga y el cuello uterino.
La posición del útero se anota y se deben tomar las medidas.
El útero se analiza en el plano sagital del fondo al cuello uterino y en el plano transverso de cuerno a cuerno.
Después de haber establecido una visión general de todo el útero, la imagen se amplía para incluir sólo el cuerpo uterino. El aumento debe ser tan grande como sea posible, centrándose en el área de interés. En general el endometrio es fácil de visualizar. Sin embargo, las dificultades pueden surgir de las variaciones en la posición del útero (en particular cuando está en retroversoflexión) o con la rotación del útero (endometriosis o relacionados con la cirugía anterior por adherencias). Este problema se puede
superar en algunos casos, pulsando el abdomen con la mano, o llenando la vejiga.
Otros problemas pueden surgir cuando la cavidad se ve distorsionada por la coexistencia patología benigna como adenomiosis o por miomas.
El cáncer de endometrio puede distorsionar
la interfaz del endometrio-miometrio y se debe valorar con un ángulo de
90° entre el endometrio y el haz de ultrasonidos (ángulo de insonación) para optimizar la calidad de la imagen.
Considerado como un posible alternativa para la valoración del endometrio cuando la
la cavidad no está bien definido o cuando el endometrio es difícil de visualizar, es posible ser útil rastrear el canal endo cervical. Si es posible, el ángulo de insonación entre el endometrio y el haz de ultrasonido debe ser de 90◦
La otra posibilidad si el endometrio no puede ser visto, es la instilación de solución salina en la cavidad endometrial, lo cual a menudo añade información sustancial sobre la calidad endometrial.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Valoración de la cavidad endometrial sin contraste
El espesor del endometrio es la medida máxima en el plano sagital, e incluye las dos capas del endometrio (Espesor del endometrio doble). Los medidores deben
ser colocados en el nivel de los dos polos opuestos de las interfaces del miometrio endometrio, en una imagen apropiada, con la imagen ampliada y el endometrio se debe medir en su porción más gruesa perpendicular a la línea media endometrial.
La medición del total del doble espesor de la capa debe ser reportado en milímetros, redondeado a un decimal.
Cuando el líquido intracavitario está presente, el espesor de las dos capas individuales se miden y registran la suma.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Si el endometrio se tiene grosor asimétrico, se debe realizar la mayor medida endometrial anterior y se suma con la mayor medida del espesor posterior.
Cuando el endometrio no se puede ver claramente en su totalidad, debe ser reportado como "no medible".
La proporción de casos en los que el endometrio no se puede medir puede ser tan alta como del 10%.
Cuando tenemos una patología intracavitaria se describe la medida total
del grosor del endometrio incluyendo la lesión.
Sin embargo, si un mioma intracavitario es claramente
identificado, el mioma no debe ser incluido en la medida.
Las lesiones intracavitarias se debe medir en tres diámetros perpendiculares, ortogonales, en milímetros, redondeando a un decimal. . El volumen de la lesión puede ser calculada a partir de los tres diámetros ortogonales utilizando la fórmula de una elipsoide (d1 × d2 d3 × × 0,523).
En los miomas, la distancia desde la parte posterior del mioma hasta la serosa se mide si se está considerando en una resección quirúrgica.
La cantidad de líquido intracavitario se define por su mayor medida en el plano sagital.
Evaluación cualitativa del endometrio
La evaluación cualitativa del endometrio debe incluir:
- Evaluación de la ecogenicidad del endometrio,
- La valoración de la línea medio endometrial
- La valoración de la unión endometrio-miometrio.
La ecogenicidad del endometrio se describe como:
Hiperecogénica, Isoecogenica o Hipoecogénica De acuerdo a su comparación con la ecogenicidad del miometrio.
La ecogenicidad del endometrio debe ser definido como «UNIFORME»,
si el endometrio es homogéneo y con simetría anterior y posterior.
Esta definición incluye las diferentes apariencias visto a lo largo del ciclo menstrual y el patrón de mono capa en la mayoría de los pacientes post-menopáusicas.
Un endometrio "uniforme" incluye el modelo de tres capas,
así como la cavidad hiperecogénica homogénea, la cavidad hipoecogénica
y la cavidad isoecogenica del endometrio.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
La ecogenicidad se define como "no uniforme" si el
endometrio aparece heterogéneo, asimétrico o quístico
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Homogéneo y quistes regulares
Homogéneo y quistes irregulares
Homogéneo y áreas irregulares
Heterogéneo y quistes
Heterogéneo y quistes regulares
Heterogéneo y quistes irregulares
Color negro que denota espacios quísticos
La línea media endometrial se define como:
"lineal", si un interfaz hiperecogénico se visualiza directamente en el endometrio.
"no lineal" La línea medio endometrial se define como "no lineal" si el interfaz hiperecogénico no se ve recto, y como "irregular" o como "no definido" si hay la ausencia de una interfaz diferenciada.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
El "borde brillante" es el eco formado por la interfaz entre una lesión intracavitaria y el endometrio.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
En algunos pacientes, la interfaz de endometrio es mejor valorada empujando suavemente la sonda transvaginal en contra del cuerpo uterino, lo que hace que en el endometrio se aprecien dos superficies de deslizamiento entre sí (es decir, el "signo de deslizamiento).
Esta técnica también se puede utilizar para ayudar a caracterizar patología, ya que pequeñas cantidades de líquido en la cavidad puede ayudar a delinear las estructuras de la misma.
La unión endometrio miometrial
La unión endometrio miometrial puede ser descrita así:"regular", "irregular", "interrumpida" o "no definido”.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Las Sinequias se definen como hebras de tejido que cruzan el
endometrio.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
El Líquido intracavitario se describe como:
"anecogenico o de bajo nivel de ecogenicidad ", “vidrio esmerilado "o “ecogenicidad mixta ".
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Evaluación con doppler color y poder
El cuadro de color y Power Doppler se debe incluir con el endometrio y con el miometrio circundante.
Se debe realizar la ampliación y la configuración se debe ajustar para asegurar
la máxima sensibilidad para el flujo de la sangre.
Los ajustes recomendados son
Frecuencia de ultrasonido de por lo menos 5.0 MHz,
La frecuencia de repetición del pulso 0,3-0,9 kHz,
Filtro de pared de 30 a 50 Hz
Ganancia de Doppler poder se debe reducir hasta que los artefactos del color desaparezcan
La puntuación del Doppler color se puede realizar de acuerdo al score usando por la internacional ovarían tumor análisis IOTA.
La puntuación de color es una evaluación subjetiva semicuantitativa de la cantidad de flujo sanguíneo presente así:
1 punto: no capta color
2 puntos: capta mínimamente el color
3 puntos: capta moderadamente el color
4 puntos: capta en forma abundante el color
una puntuación de 2 se da cuando solo un mínimo de color se encuentra en el endometrio, una puntuación de 3 cuando el color es moderado, y una puntuación de 4 si el color es detectado en forma abundante.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
El patrón vascular en el endometrio se informa con respecto a la presencia o ausencia de vasos dominantes o de otros patrones específicos.
Vaso dominante se define como uno o más vasos distintos (arterial
y / o venosa), pasando la unión endomiometrial.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
El vaso dominante puede mostrar la ramificación en el endometrio, lo cual puede ser descrito como ordenada o desordenada / caótico.
El vaso dominante puede presentarse como un solo vaso (anteriormente conocido como
el "signo de la arteria pedículo") con o sin ramificaciones.
Múltiples vasos dominante puede tener un "origen central" en la unión endometrio-miometrio o puede tener un 'Origen multifocal”’.
Otros patrones vasculares en el endometrio incluyen vasos dispersos (dispersas señales de color en el endometrio pero sin origen visible en la unión del miometrio-endometrio) y circular de flujo.
Examen optimizado de la cavidad endometrial
La evaluación de la morfología endometrial mejora con la histerosonoecografía o cuando hay liquido en el interior de la cavidad uterina
La Histerosonografía es la instilación de líquido en la cavidad uterina para actuar como un agente de contraste negativo. Se puede instilar solución salina.
La evaluación de las características morfológicas del endometrio e intracavitaria en histerosonografía se realiza utilizando las mismas definiciones que se ha descrito anteriormente.
La distensión en la cavidad uterina en sonohisterografía se define como "óptima" si el líquido claro distiende la cavidad, ‘Subóptima’’ si la cavidad apenas se distienda
Fracaso sin no hay liquido en la cavidad El grosor endometrial se mida como se describe anteriormente, y su ecogenicidad se describe como ya comentamos.
El endometrio tiene una superficie que aparece regular y se describe como Suave si la superficie endometrial frente a la cavidad uterina aparece regular, Ondulante si tiene pliegues endometriales Polipoide si hay hendiduras profundas. Irregular si la superficie es como la coliflor o fuertemente dentada.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Lesiones intracavitarias
Todo lo que sobresale en la cavidad uterina si hace contorno con el líquido se llama lesión intracavitaria y se debe describir como las lesiones de endometrio o derivadas del endometrio.
El alcance de la lesión endometrial se informa con base en el porcentaje del total de endometrio o la superficie en cuestión.
El porcentaje se estima subjetivamente por el ecografista.
Una lesión endometrial se define:
Extensa: si la anormalidad endometrial implica el 25% o más de la superficie endometrial.
Localizada: si la anormalidad endometrial parece implicar
menos del 25% de la superficie endometrial.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
Las imágenes localizadas se llaman de acuerdo a la relación entre el diámetro de la base a nivel del endometrio (a) y el diámetro máximo transversal de la lesión (b)
Pediculado: la relación a/b es menor de 1
Sésil: relación de 1 o más.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
La ecogenicidad de la lesión se define como "uniforme" o
"No uniforme", este último incluye las lesiones quísticas. El esquema de la lesión se define como "regular" o "Irregular" (por ejemplo, de punta o coliflor).
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
La presencia de lesiones intracavitarias derivados del miometrio (por lo general los miomas) se define por la ecogenicidad y la proporción de la lesión que se proyecta
en la cavidad uterina.
La Clasificación de los miomas submucosos debe ser realizada teniendo en cuenta los planos específicos, pasando por el diámetro más grande
Grado 0 (G0), fibroma completamente dentro de la cavidad, pediculados y sin extensión intramural
GRADO 1 (G1), fibroma sésiles, con ≥ 50% de su superficie sobresale en la cavidad, y
Grado 2 (G2), con la parte endo cavitaria del fibroma <50%
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
las Sinequias son filamentos de tejido delgados o gruesos que atraviesan
la cavidad endometrial, por lo general con una ecogenicidad similar a la del miometrio, ellas están unidas a ambas paredes del útero y no están cubiertas por endometrio.
(Tomado de Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 103-112)
La Puntuación de color (evaluación subjetiva de 1 a 4) y la presencia de "vaso dominante (s) 'u otros patrones vasculares dentro de la lesión se describe como se comentó anteriormente